31 mayo, 2016

La Cartera (de Servicios) siempre llama más veces


   Un compañero de trabajo, al parecer inexplicablemente impresionado  por mis anteriores publicaciones, me ha estado animando reiteradamente, tentando asi a mi algo maltrecho ego, a que volviera a escribir en este blog mio.

   Casualmente a este mismo compañero, en Reunión de Equipo, le tocó informarnos sobre la Cartera de Servicios, el nivel de objetivos conseguidos, la comparativa con el resto de Centros de La Comunidad y sobre todo; dado el entusiasmo con que el citado colega enfrenta todos los asuntos, afearnos aquellos servicios en los que no hemos conseguido los objetivos pactados, y animarnos a tomar las medidas para mejorar en el futuro.

   Asisto con poca frecuencia a las reuniones de equipo. A menudo coincide con que estoy de turno de avisos a domicilio o de urgencias, o sencillamente un dia de excesiva demanda en la consulta, que me impide hacerlo. En otras ocasiones decido no acudir y dedicarme a otros menesteres de mi actividad laboral, por la sencilla razón de que los temas que se tratan en esas reuniones me parecen irrelevantes para mi ejercicio profesional, para mi buena praxis, para beneficio directo del paciente y/o para mis reivindicaciones laborales (nunca olvido mi condición de simple asalariado).

   De las distintas reuniones de equipo, dentro de las monográficas, las que menos soporto son las que se ocupan de la Cartera de Servicios, denominación desafortunada; que si no me falla la memoria, se adoptó hace unos veinticinco años, y que no puedo evitar asociar con la imagen de un rollo de papel higiénico dentro de un portafolios.

    En esas contadas ocasiones en que acudo a las reuniones de equipo consigo mantenerme callado la mayor parte el tiempo, porque sé que si abro esta boquita será para lanzar sapos y culebras y no quiero que venga mi mamá a lavarmela con estropajo y lejía. Sin embargo el día a que aludía más arriba, al cabo de algo más de un cuarto de hora de escuchar inconveniencias; según mi modesto entender, mientras mis compañeros permanecian imperterritos con toda su atención, simulada o real, cuando no haciendo sumisas intervenciones, no pude más y salté a mi estilo, con el consiguiente casi simultaneo arrepentimiento no por lo que dije sino por como lo dije. Pero, ¿que me pasa a mi con la Cartera de Servicios?

   Mi aversión no es infundada: Viene siendo asi desde las primeras reuniones en que el argumento básico, inequívocamente manifiesto una y otra vez, para cumplir los objetivos era el cobro de incentivos (ahora nos hemos vuelto más finos, o más cínicos, y rara vez se hace mención al tema pecuniario). No importaba si la cumplimentación de registros llevaba pareja la escrupulosa realización del servicio en cuestión; lo importante era el aspa en el cuadradito, y en eso tengo la impresión de que no ha cambiado tanto la actitud general actual.

   Por más que se empeñe La Administración , la Cartera de Servicios no evalua, ni siquiera se aproxima a ello, la labor cotidiana del profesional. Pretende ser un reflejo de nuestra actividad, cuando en realidad ésta se encuentra sometida a una demanda incontrolada de imprevisibles, imaginativos y enrevesados motivos de consulta, imposibles de plasmar inteligiblemente en el más versatil de los sistemas de registro, que a su vez resolvemos improvisando soluciones igualmente imaginativas. Para enredar un poco más las cosas sufrimos el diario bombardeo de un buen numero de "urgencias"; debiendo de poner un cuidado exquisito en detectar cuales de ellas lo son realmente. Casi siempre el numero de visitas a domicilio es mayor del que sería deseable; cada paciente atendido a domicilio ocupa diez veces más tiempo que si fuera atendido en consulta. La omnipresente sobrecarga "in crescendo" de inutiles trámites burocraticos no es intrascendente numerica y cualitativamente a la hora de entorpecer aun más el trabajo cotidiano.

   Nadie, ni siquiera yo, discute la utilidad del registro lo más exahustivo y completo posible de TODA nuestra actividad: ¿que es eso de pactar porcentajes de coberturas? Ojalá hubiera además una cámara oculta grabando todo continuamente. La explotación de esos datos sería de un valor incalculable. Pero esto es poco menos que imposible con los continuos recortes  de recursos humanos y no humanos y con un sistema informático a pedales y un paquete de aplicaciones con todas las ventanas y contraventanas, passwords y clics, capaces de provocar contumazmente todo tipo de tendinitis y tortícolis, nistagmus e incremento de dioptrías, amén de cuadros psicopatológicos emparentados directamente con la neurosis de guerra.

  Si tan importantes para La Administración son esos registros (supongo que ellos también tienen que justificar su labor ante instancias superiores), que doten de mayor automatismo y eficacia a los medios disponibles para que el humano y el tiempo que se vea obligado a dedicar a esta ingrata labor sea el menor pósible. También podrían destinar una parte del personal más "desahogado" de trabajo en la Dirección Asistencial y en la Gerencia (ninguno de estos sufren presión asistencial) a colaborar diréctamente en en estos farragosos cometidos.

  ¡Pero, si llevamos una eternidad soportando un CIAP y un CIE obsoletos que la mayor parte de las veces te obliga a inventarte, y escribirlo a mano, el motivo de consulta!. ¡Pero, si manejamos un nomenclator que nada tiene que ver con el que manejan las oficinas de farmacia que supone frecuentes idas y venidas de pacientes cabreados y notas de farmacéuticos que nos cabrean a nosotros por prescripciones supuestamente incorrectas o inexistentes. Tras más de un año de Receta Electrónica, seguimos sin resolver las clásicas excepciones: Visado de inspección, Sindrome Tóxico, medicación extranjera, ISFAS, ADESLAS, MUFACE. Y, por supuesto, la Especializada sigue sin entrar en el juego.

  ¡Por favor! Hace más de tres años que utilizo warfarina como anticoagulante oral, en determinados pacientes, con notable éxito (por algo será el más utilizado a nivel mundial), con la promesa de los responsables informáticos de que se introduciria en el protocolo de TAO (Terapia Anticoagulante Oral) en breve y aun tengo que seguir editando "a pelo" el documento de Word de la hoja de tratamiento para facilitarsela con un aspecto decente a mis pacientes.

   Ante esta "Feria de los Despropósitos", hace ya tiempo que a modo de vacunación antiesquizofrénica, senté para mi coleto dos preceptos básicos: El primero es que me debo a mi paciente, al que doy la consideración de "jefe tácito", por más que sea el causante directo de la presión asistencial que sufro a diario. El segundo es que gran parte del creciente malestar que vengo sintiendo a lo largo de casi cuarenta años de ejercicio profesional deriva de la gestión de mis superiores en la Administración Sanitaria, cuyos miembros viven en otra dimensión. Asi lo he comprobado una y otra vez observando la metamorfosis ideológica que experimentan aquellos que a lo largo de los años han pasado de ser mis compañeros en "las trincheras" a mis jefes en "la moqueta". Más aun: los que no la experimentan suelen durar un suspiro en el cargo.

   Surge como reflexión la paradoja de que trabajando en promover y recuperar la salud de los demás, en las condiciones en que lo hacemos, ponemos en peligro nuestra propia salud principalmente psíquica, sin entrar a considerar en que medida repercute en la salud física y global. Esto no parece preocupar mucho a nadie, incluidos nosotros mismos.

   Lo de que nuestros usuarios tengan factores de riesgo como hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, osteoporosis, etc. O enfermedades tan prevalentes como diabetes, EPOC, artrosis, embarazo..., es casi meramente incidental comparado con aquello por lo que en realidad demandan nuestra atención una buena parte de ellos, que está muy directamente relacionado con padecer de senectud, soledad, sutil maltrato, explotación laboral, paro, falta de recursos, familia en crisis, degradación medioambiental. Por supuesto que un simple cambio de valores y de tácticas de abordaje no va a poder resolver estos problemas, pero la grandeza del ejercicio de la medicina se ha fundamentado desde siempre en su doble vertiente científica y humanística y no podemos "escurrir el bulto" ante estas implícitas demandas, máxime cuando sabemos que ninguno de estos usuarios recibiran la atención y el apoyo institucional debidos para sobrellevar sus malparadas vidas, a no ser que tengan la "fortuna" de que un familiar muera en atentado terrorista o en un accidente masivo. (Vease mi articulo Muertos de Clase Turista)

   Aunque a La Administración se le llena la boca de elogios a la labor de la Atención Primaria, a la hora de la verdad cada vez sufrimos más recortes de recursos en favor de la  altamente técnificada Medicina Hospitalaria y nos delega la responsabilidad sobre la "morralla asistencial" que nadie quiere.

   Pocos diagnósticos brillantes vamos a llevar a cabo y tampoco vamos a poder asumir el seguimiento integral de determinados pacientes, mientras sigan sin facilitarsenos los medios adecuados. Pero disponemos de unas herramientas inapreciables: tiempo, accesibilidad y confianza.

   Podemos dedicar el tiempo que consideremos oportuno a un determinado paciente de forma puntual; aunque ese día en cuestión se incremente la ya habitual demora en la consulta. Y podemos citar a los pacientes tantas veces como estimemos necesario con cortos periodos de intervalo entre cita y cita. La confianza que nuestros pacientes tienen depositada en nosotros se manifiesta por el hecho de no ser anecdotico que nos piden el visto bueno ante un diagnóstico o un tratamiento del especialista, o para dar su consentimiento ante determinada prueba complementaria que aquel ha solicitado.

   Lo mejor que podemos hacer: utilizar esa pequeña parcela de poder de que nos dotan esas herramientas en beneficio de esas otras humanísticas demandas; me consta que nos encontrámos en una posición privilegiada para facilitar un poquito más de felicidad a nuestros pacientes; negarselo sería inhumano. Si ello supone utilizar todo el tiempo disponible (recordad lo muchisimo de acuerdo que estámos todos con los DIEZ MINUTOS POR PACIENTE) independientemente de la labor médica al uso, para escuchar, para alentar, para hacerse entender, para hacer comprender..., aunque sea en detrimento de los puñeteros registros, o de las dudosamente útiles reuniones de equipo, lo doy por bien empleado.

   Para mi, cumplir con la Cartera de Servicios a menudo supone la sumisión a unos criterios de valoración inexactos e injustos de mi labor profesional y una perdida de tiempo en detrimento de las auténticas y complejas demandas de nuestros usuarios; los cuales curiosamente no han participado ni mucho ni poco en su elaboración, y si lo ha sido por unos gestores que dan continuas muestras de que les importamos bien poco.

   En una ocasión, hace muchos años, "conseguí" cobrar cero pesetas (ved si estoy hablando de hace años) de incentivos  y en el resto de ocasiones vengo siendo de los que más baja remuneración por ese concepto perciben. Por supuesto, mientras todo siga igual, no podré dejar de sentir que mi labor profesional está injustamente infravalorada y eso, lo reconozco, si que escuece un poco. El dinero no me importa tanto: sentir que estás haciendo lo que crees correcto, incluso en contra de lo establecido, no tiene precio.

10 octubre, 2014

¿Mañana en la consulta el Ébola?

   Como médico de atención primaria con puesto de trabajo en un centro de salud de Alcorcón, permítaseme publicar algunas reflexiones al respecto, probablemente nada originales porque estoy seguro de que lo que paso a exponer está en la mente de todos.

1º Las autoridades sanitarias gubernamentales y comunitarias en los dias siguientes a la declaración del primer caso de la enfermedad contraido en España, con su actitud informativa hermética y contradictoria, cuando no tendenciosa y engañosa, han contribuido a crear un clima de inseguridad en la población al cual los sanitarios, por nuestro mayor nivel de conocimientos, somos aun más sensibles.

2º Debido a lo anterior y a las circunstancias adversas hemos de deducir que ese primer caso diagnosticado puede haber estado llevando una "vida normal" ya enferma, moviendose de aqui para allá y permaneciendo aquí y acullá alrededor de una semana, periodo durante el que cabe cierto riesgo de haber transmitido la enfermedad a un numero indeterminado de personas. La mayor parte de éstas parece que han sido identificadas y se encuentran bajo vigilancia, e incluso algunas permanecen ingresadas en el Instituto Carlos III. No se descarta que, al haberse modificado los niveles de seguridad; y probablemente se sigan modificando en adelante, el numero de ingresados bajo control se incremente.

3º Estas últimas medidas probablemente; ojalá sea así, van a contribuir a reducir el riesgo de que la enfermedad cobre caracteres de epidemia. Pero debido a las dudas generadas, como antes apuntaba, pueden haber quedado contactos potencialmente convertibles a enfermos sin identificar y sin vigilancia, con lo que el nivel de incertidumbre, solo por este hecho, aumenta y las medidas cautelares a tomar inevitablemnete se tienen que incrementar en intensidad y tiempo de aplicación, digan lo que digan unos protocolos que de momento se han demostrado tan poco eficaces y tan volubles.

4º Creo pues que el personal sanitario en mis circunstancias; PUESTO DE TRABAJO EN UN CENTRO DE ATENCIÖN PRIMARIA EN ALCORCÖN, debe de considerar como posible caso a todo individuo que acuda a solicitar asistencia, en un periodo que puede comprender los próximos dos meses, con sintomas que hagan sospechar enfermedad infecciosa sin foco bien establecido (postración, cefalea, tos, vómitos, diarrea, sangrado, erupciones cutaneas, etc. con o sin fiebre y máximo si presenta varios de los síntomas enumerados al mismo tiempo).
   En estos casos, "manteniendo las distancias" y con mucho tacto, dentro de la anamnesis de rigor, preguntaremos al paciente si cabe la posibilidad de que haya tenido contacto con personas de las que están ingresadas o sometidas a vigilancia o si ha tenido contacto con alguien enfermo de posible enfermedad infecciosa. Si tras estos primeros pasos nos surge una duda razonable; siguiendo las instrucciones que se nos han dado, dejaremos al paciente provisionalmente aislado y contactaremos con el 061 para recibir la orientación pertinente.
   Soy consciente de que en la epoca en que estámos, con el incremento estacional de catarros, enfriamientos y viriasis en general, puede verse entorpecido el desarrollo de nuestras actividades asistenciales normales, pero mi sentido común me dice que es mejor ese pequeño mal que la posible alternativa de llenar los incineradores con nuevos casos de Ébola.

5º No creo que esté siendo alarmista, sigue siendo el sentido común el que me advierte sobre una enfermedad acerca de la que poco sabemos aparte de que se muestra con un relativo alto grado de transmisibilidad y que es potencialmente letal en un elevado porcentaje de casos. Si esto no resulta suficiente para extremar la cautela....
   Tampoco me mueve ningún miedo personal; asumo mis riesgos profesionales con todo el sentido ético y altruista de que soy capaz. Precisamente ese altruismo es el que nos debe de hacer pensar en la importancia de poner todos los medios para que no adquiramos la enfermedad nosostros mismos; con ello contribuiremos a cortar la cadena epidemiológica y conservaremos a un sanitario en activo.
   Todo ello no quita que procuremos impedir toda actitud que contribuya a sembrar el pánico en la población, y si mantener un comportamiento que transmita serenidad y seguridad

   Ojalá que todo lo que aquí he dicho sea en vano.

18 julio, 2014

Lengua y Medicina III: ¿PQCUTLEEADM?

   Tras un prolongado silencio que no siento ningún deseo de explicar, me arranco con este articulillo. El motivo de salir de mi perezosa inercia es el tema de los puñeteros acrónimos, que igualmente pueden llamarse criptónimos (creo que éste es el termino que mejor les cuadra dado el resultado conseguido las más de las veces), sigla o siglas, que sobre esto también hay confusión.

   De un tiempo a esta parte se hace un uso cada vez más frecuente; yo diria que abusivo, pero además; como suele ocurrir en este pais nuestro, incorrecto e indebido, de esta fea costumbre de sustituir en los informes médicos el nombre de cualquier sindrome, procedimiento diagnóstico o terapéutico, hallazgo clínico, etc. por el acrónimo resultante de unir las letras iniciales de las palabras que lo forman. Sinceramente no alcanzo a comprender la necesidad, la ventaja o el gusto por esa práctica.

   Hace unos días comentaba con una compañera el enfado que me había producido la perdida de tiempo; aparte de considerarlo una falta de respeto, que me había supuesto conseguir desentrañar varios de los "palabros" que pretendían infructuosamente informar acerca del cuadro clínico de mi paciente; en esta ocasión desde medicina interna (y no MI). Ésta por toda respuesta, medio en broma, medio en serio me dijo que el problema es que estamos obsoletos.

   Es verdad que estoy a escasos pasos de la jubilación y que la mayor parte de los especialistas que atienden a mis pacientes son más jovenes que yo, algunos descarádamente más jovenes, y que muy probablemente muchos han crecido asesinando a nuestro querido lenguaje a través de impresentables abreviaturas en sus SMS (¿sabíais que significa Short Message Service, o Servicio de Mensajes Cortos?) Pero no puedo admitir lo de obsoleto salvo como sinonimo de sensato o formal y, por contra a su vez, antónimo de moderno, insensato, informal; lo que no dejaría de ser en alguna medida injusto para con esos juveniles colegas.

   Intento comprender, y creo conseguirlo hasta cierto punto, el porqué de esta práctica. Desde antaño, en nuestra profesión, se han venido utilizando los términos más corrientes junto a los que consisten en el nombre propio del descubridor o descubridores de tal lugar anatómico, dolencia, prueba, etc (tiene un Hodgkin, es un Murphy positivo, le vamos a hacer un Mantoux) y estos han constituido el lenguaje universal conocido por cualquier profesional de la medicina.

   En los últimos tiempos el caudal de conocimientos se ha incrementado vertiginosamente, y los nuevos avances, fruto en general de equipos múltiples y multidisciplinarios, se prestan poco a lo onomástico y si a las denominaciones más descriptivas y prolijas y, por tanto, más tediosas de nombrar (trastorno por deficit de atención e hiperactividad; dispositivo de presión aérea positiva continua; síndrome coronario agudo sin elevación del ST). No cabe duda sobre lo cómodo de utilizar TDAH, CPAP (continuous positive airway pressure) y SCASEST que además, por su impacto, incidencia y abordaje multisistema son acrónimos de uso harto frecuente. El verdadero problema surje con aquellos que podriamos definir como jerga localista.

   El especialista maneja temática que, concentrada en su propia especialidad e inherente a la misma, a éste le parece de lo más común, tanto que, dentro de su argot particular, tiende a simplificar utilizando múltiples acrónimos que, con toda probabilidad resultarán ininteligibles para la mayor parte del resto de los especialistas, incluido el médico de cabecera y no digamos para el paciente.

   Si la finalidad de los informes es informar no se entiende esa falta de sensibilidad que demuestran cuando algunos de esos consisten practicamente en una sucesión de acrónimos, abreviaturas y siglas a menudo improvisadas e inventadas, sin ninguna explicación facilitadora anexa. Información a la que, salvo razones compasivas, tiene derecho el paciente. En un medio democrático esa costumbre ancestral de la medicina críptica y esotérica, como si solo fuera comprensible para unos pocos privilegiados, ya ha pasado a la historia.

   A nosotros, los médicos de cabecera, nos corresponde la labor, que realizamos gustosamente, y no pocas veces ante la angustiada demanda del paciente, de informar; o más bien diría descifrar, la intervención del especialista, dada la parquedad en explicaciones que a menudo demuestra éste. Todo ello sin considerar el interés de mantener al día el historial del paciente con todos sus pormenores. Pues bien, con relativa frecuencia no podemos llevar a cabo dicha tarea, impotentes ante lo que parece más un papiro jeroglífico o un juego de adivinanzas, con lo que quedamos en entredicho no solo nosotros sino la profesión médica de forma global.

   Si no los inventores, si que puede decirse que los estadounidenses son los que han puesto de moda tal costumbre; de ellos deberían aprender algunos especialistas. Estos, salvo contadas excepciones, tienen buen cuidado de acompañar a cada acrónimo, en su primera aparición en un escrito, de la correspondiente descripción entre parentesis; un rasgo más de la delicadeza con que tratan determinados temas este curioso y contradictorio pueblo.

   Hace más de diez años por iniciativa de un par de colegas; doctores Javier Yetano Laguna y Vicent Alberola Cuñat, a traves del Ministerio de Sanidad se publicó un Diccionario de Siglas Médicas que descargué en su momento en pdf, y que por desgracia ya ha quedado; éste si, obsoleto. Sin embargo se ha actualizado recientemente con acceso online en la pagina web de la SEDOM (Sociedad Española de Documentación Médica). En la actualidad comprende 4475 entradas entre acrónimos, abreviaturas y símbolos, cifra que puede ir engrosandose en el futuro a través del apartado de nuevas sugerencias. Otra página; http://www.cosnautas.com/diccionario.html, ésta de pago, presume de contener hasta 85.000 acepciones.

   Se da la circunstancia de acrónimos polisémicos; que corresponden a diferentes conceptos según el contexto o la especialidad (ADP: Adenopatía // Adenosin Diphosphate (Difosfato de adenosina) // Arteria (coronaria) descendente posterior). En un más dificil todavía algunos informes incluyen tanto acrónimos en español como en inglés, con la posibilidad de significar algo distinto en un idioma o en otro.

   El colmo de la jerigonza son los informes de oftalmología; en esto coincidimos todos, salvo OD y OI y alguna cosilla más, el resto de lo que allí figura no hay por donde cogerlo. En uno de los últimos que he recibido habia al menos dos acrónimos inencontrables por todos los sitios en que consulté en Internet; ni en español ni en inglés. Así que no exageraba antes cuando decía que algunos de estos son inventados.

   Dicho todo esto se comprenderá que ruegue, y tengan mi agradecimiento por delante, a esos colegas especialistas que hagan un pequeño esfuerzo y al menos sigan el ejemplo de  los "yanquis", y desvelen en su primera aparición en el informe aquel acrónimo que su buen criterio les de a entender que no es de uso corriente para los demás. Y que si crean un "neoacrónimo" al menos tengan a bien proponerlo en el apartado de sugerencias de la SEDOM.

   P.D.: Por si alguien quiere hacerse una idea de lo que se siente ante uno de esos de entrada ininteligibles, puede realizar el ejercicio de tratar de descifrar el titulo que encabeza esta entrada. Caso de necesidad la respuesta la encontrará paseando el cursor del ratón con el botón izquierdo pulsado por la siguiente linea amarilla.

   ¿POR QUÉ COÑO USAN TANTO LOS ESPECIALISTAS ESOS ACRÓNIMOS DE MIERDA?

15 agosto, 2013

Ojos de España



   Los ojos, a menudo tema central del acervo popular, cobran especial protagonismo en la letra de innumerables canciones. En el mundo hispano el negro de los ojos de la mujer morena es glosado insistentemente por encima de todo el espectro colorimétrico. "Malagueña salerosa"; "Yo vendo unos ojos negros"; "Esos ojitos negros"; "Ojos verdes son traidores"; son algunos ejemplos de canciones de exito en su momento al uso.

   De entre todas ellas destaca especialmente Ojos de España (Spanish eyes). Canción de 1965 con una curiosa historia. Nació como una composición puramente instrumental —"Moon over Naples"— de manos del alemán Bert Kaempfert a la que más tarde le añadieron letra los norteamericanos Charles Singleton y Eddie Synder, cambiandole el nombre por el definitivo "Spanish eyes", convirtiendose en un exito hasta alcanzar el puesto 11º en las listas de USA, y vendiendo miles de copias en la versión con la voz del italoamericano Al Martino. La canción fue también un gran exito en 1967 en España, en la voz del misterioso Kuldip, de origen hindú y, por cierto, estudiante de medicina en Madrid. Volveremos sobre el tema de los "Ojos de España" más adelante.

   El primer "medicamentazo" de 1993 en general fue justo y necesario y los facultativos en general agradecimos librarnos de la, hasta entonces, tediosa labor de largas discusiones con los usuarios para convencerles de la no necesidad, cuando no de la inutilidad o peligrosidad, de determinadas porquerias (que me perdone la industria).

   Hubo, no obstante, algunas notables ausencias en las listas de exclusión; que hemos tenido que soportar —y algunas aun soportamos— muchos años después y, asimismo, injustas exclusiones con criterios basados en el ahorro indiscriminado o ciertas conveniencias politicas.

   Pongo por ejemplo los antigripales; fármacos como mínimo del mismo valor paliativo que los analgésicos, los antiinflamatorios o los ansiolíticos. No todas las asociaciones fijas de principios activos son igual de inconvenientes, y además es dudoso que su desfinanciación haya supuesto ahorro de ningún tipo. En sustitución de estos —y dado que los germenes no han atendido a razones, cesando en su absurdo empeño de seguir produciendo catarros, enfriamientos y gripe; a menudo con caracter de epidemia— habitualmente hemos tenido que prescribir por separado los mismos o similares componentes que los conforman con el incremento del tiempo de consulta, del numero de prescripciones y del gasto total.

   Otras asociaciónes demasiado prematuramente retiradas, que demuestra el poco conocimiento y la poca sensibilidad respecto al día a día de la consulta de que adolecen quienes toman estas decisiones, son algunos preparados tópicos dermatológicos. Quienes asi lo hicieron parecen ignorar lo dificil que es establecer un diagnóstico dermatológico, y por tanto aplicar un tratamiento eficaz, ante una lesión avanzada, artefactada y probablemente complicada con una infección a menudo polimicrobiana. ¡Ah Positón®, Cuatroderm®, Diprogenta®! ¡Cuantas biopsias innecesarias habreis contribuido a evitar!

   De los, en principio, 1200 fármacos que había previsto excluir, solo se llevó a cabo con la mitad debido a la fuerte reacción, ante la impopular medida, que se produjo en la población. No fue hasta 1998 cuando se concluyó el proyecto con lo que se consideró  "segundó medicamentazo" y, de nuevo, se dió la circunstancia de que algunos que no debieran haber pasado el filtro lo hicieron y viceversa —por ejemplo el polémico tema de la financiación de los anticonceptivos orales, actualmente de nuevo en el candelero.

   Hoy, bajo el mandato de la ministra Mato, nos encontramos ante una nueva criba en gran medida necesaria, pero que se sigue acompañando de medidas injustas  que, como siempre, afectan a los más necesitados; pongamos el ejemplo de los antitusigenos —solo indicados para neoplasia de pulmón con tos incontenible; es de risa—  Como otros medicamentos para el alivio sintomático, no curan, pero ¿por que considera el gobierno que el alivio de la tos no es cosa suya? —las toses que se jodan y se las paguen ellos— ¿Que pasa con el completo estado de bienestar? ¿A quien se le ocurriría no dar un antitusigeno en el curso de una tosferina? Una tos irritativa no aliviada pude provocar un sincope tusigeno; y tal vez una consiguiente fractura de cadera, un desprendimiento de retina, una crisis asmática, la reagudización de una EPOC, etc. ¿Es eso más barato? Además promueve la automedicación con el riesgo añadido, por desconocimiento del médico, de efectos secundarios, interacciones e incompatibilidaes sin aparente explicación que interfieren con el seguimiento del paciente.

   También debido a esto se han incrementado las prescripciones de los específicos de asociaciones con codeina, con lo que no se disminuye el gasto como cabía esperar y el paciente se medica para el simple alivio de la tos con un antitusigeno acompañado de un fármaco probablmente innecesario.

   La oposición al gobierno objetó que la industria farmaceutica subiría los precios de los medicamentos desfinanciados. El ministerio se comprometió a velar por que esto no sucediera; les ha faltado tiempo a los laboratorios para llevarlo a cabo y, así, un pensionista se puede encontrar un medicamento por el que antes no pagaba nada y ahora puede pasar de los diez euros.

   El "medicamentazo" actual, con la informatización del sistema, es más cicatero que los anteriores. Un día cualquiera vas a prescribir un fármaco, haces la correspondiente busqueda en el nomenclator, y ya no está en la lista con doble perplejidad para el médico y el paciente.

   Estoy convencido de que el Gobierno puede llevar a cabo estas medidas sin que necesariamente se acompañen de esa impresión de desprecio por el bienestar de los ciudadanos; y ahora vuelvo al tema de los ojos.

   Podriamos poner otros muchos ejemplos del despropósito, impopularidad y mala imagen que suponen estas medidas cuando, como es ya costumbre, no se consulta previamente al pueblo ni a los profesionales, pero durante estas últimas jornadas, a la vista de lo que estamos experimentando con la desfinanciación de los medicamentos, se me ha ocurrido un slogan alegoríco que creo que ilustra muy bien la actitud de esta Administración iconoclasta y rompemoldes: EL GOBIERNO DESPRECIA LOS OJOS DE ESPAÑA —esos ojos tan valorados, elogiados y cantados por el pueblo.

   Retiran despiadadamente las lagrimas artificiales —solo indicadas en el sindrome de Sjögren; que hasta cuesta escribirlo y pronunciarlo— ¿Que les costaba haber dejado solo unas, las más baratitas y haber ampliado las indicaciones a ojo rojo crónico idiopático o ectropión en el anciano, con ello evitariamos además tener que hacer uso y abuso de medicación potencialmente más peligrosa, cuales son los colirios y pomadas oftálmicas con asociación de antibiótico y corticoide.

   Y, por ultimo, dentro de la misma alegoría, están los "otros ojos"—los segundos en importancia que diría Woody Allen— que igualmente desprecia El Gobierno; ¿a que viene si no la desfinanciación de todos los laxantes, e igualmente los antidiarréicos, e incluso las dos pomadas antihemorroidales que aun se sostenían? —si quieren por el culo que se lo paguen ellos.


02 agosto, 2013

Hoy en la consulta... VII. El sabor del tomate

  Estos días la consulta es la mar de átipica; todo está condicionado por las vacaciones de verano. A diario cumplimento ingentes cantidades  de cupones descuento (las mal denominadas recetas para los que todavia no se quieren dar por enterados) tanto mios como de los compañeros que se encuentran disfrutando de su permiso reglamentario anual.

   Muchos pacientes ya han experimentado las innumerables trabas que les ponen en otras comunidades si por descuido se ven forzados a conseguir los medicamentos en su destino estival, y se afanan en hacer holgado acopio de los mismos antes de partir.

   No hay presupuesto para contratar suplentes que cubran todas las ausencias, de modo que a diario se reparten los pacientes que acuden a esas consultas entre los presentes. En estas circunstancias el numero de citas de cada uno de estos días es similar al resto del año, con la peculiaridad de que vemos muchos pacientes "nuevos" para nosotros y nos vemos obligados a realizar un rápido, pero intenso repaso a su historial para ponernos al corriente frente a sus demandas.

   Como "cada maestrillo tiene su librillo" no es infrecuente que no entiendas nada de lo que alli encuentras, ni por qué el paciente tiene tal o cual tratamiento o por qué esta patología está bajo seguimiento del especialista y sin embargo esta otra no, etc. El paciente, lejos de aclararte nada, aprovecha el encontrarse ante un médico diferente del suyo habitual, para hacerte "la cata" y consultar acerca de esas dolencias nunca resueltas, con lo cual lo que iban a ser solo unas recetas o el resultado de una analítica se complica y se prolonga contribuyendo a incrementar la de por si siempre amplia demora.

   Para más inri, el celo que pones en tratar de resolver sus problemas; máxime tratándose del paciente de un colega, alguno lo confunde con "otra cosa" y al despedirse se interesa en si eres médico de plantilla, te pide tu nombre y si tienes plazas libres, con la clara intención de cambiarse contigo.

   Pues bien, esta mañana tenía más recetas que nunca, los pacientes estaban especialmente "ingeniosos", estaba de interior; turno de urgencias, y el habitual goteo de pacientes se incrementó de golpe, y se añadieron a la fiesta un par de "sintromes" con el INR fuera de rango empeñados en ser atendidos antes que nadie. El teléfono no dejaba de sonar con el cruce de lineas de cada día preguntando por una inmobiliaria, e incluso a mi movil llegó oportunamente una llamada de mi antiguo operador de telefonía reclamandome la deuda contraida con ellos —soy moroso de Movistar a mucha honra.

   Total que la mañana que había comenzado con una sala de espera en la que solo faltaba el Hilo Musical —chill out le llaman ahora— en poco más de veinte minutos se había convertido en un alborotado gallinero.

   En una de las ocasiones en que abrí a la algarabía para tratar de poner orden y llamar a otro paciente, C, al que no había visto previamente anotado en la lista, se abalanzó abriendose paso entre todos hacia la puerta con lo que me pareció la intención de liarmela aun más. Yo comencé una frase y un ademán para frenarle; me temo que no con lo mejor que puede salir de mí, cuando, por fortuna, me paró alzando hasta la vista una repleta bolsa, de la que asomaban unos pimientos de un aspecto y un verde claro deliciosos, mientras el pobre hombre decía; encima como escusandose, —solo venía a traerle esto doctor, y que pase un buen verano.

   Cogí la bolsa dedicandole una apresurada pero explicita sonrisa acompañada de un —muchas gracias C, lo disfrutaremos en casa a su salud— que probablemente no llegó a oir del todo mientras era absorbido hacia atrás de nuevo por la embravecida muchedumbre.

   No quiero pecar de ascetismo, pero soy sincero cuando expreso que el mejor pago que pudo obtener de mi trabajo es la satisfacción del paciente y la buena relación con éste; si además te la manifiesta explicitamente aun mejor. Pero también es verdad que muchos pacientes mantienen la ancestral costumbre de obsequiar a su médico con algo más que palabras y, no nos engañemos, a nadie le amarga un dulce.

   Cualquier muestra material de agradecimiento no puede por menos que ser bien recibida. Los objetos de buen gusto, a veces demasiado caros; que valoro especialmente al tiempo que me duele, sabedor que provienen de economías más que ajustadas, contrastan con los "monstruos" en los que sigue, no obstante, sobresaliendo la buena intención y les doy todo el valor solo por eso. Pero con las que en general siempre se acierta es con las viandas: quesos de oveja, conejos, pollos, carpas, barbos, espárragos trigueros, setas, jamones, vinos, dulces, etc. son parte del catálogo de las mismas, las más de las veces exquisitas, de las que he recibido generosas cantidades a lo largo de los años.

   Muchos pacientes, la mayoría ya jubilados, tienen una pequeña parcela en la que se entretienen a lo largo del año cultivando su propia huerta. Cuando llega el verano se encuentran casi siempre con una producción mayor de la esperada. Les da para el consumo propio, para hacer conservas y reparten el resto entre familiares y amigos. El médico es a menudo uno de los agraciados por esos excedentes.

   Llegué a casa, tras la nefasta jornada, con el deseo de comer ligeramente y sentarme un rato a descansar con los pies en alto frente al televisor, y dejarme arrullar por el correspondiente rollo que estuvieran emitiendo hasta conseguir echar una reparadora cabezada de media hora. Pero antes de eso di un vistazo a la bolsa de C. Era lo suficientemente fina como para que se adivinara el contenido por la forma y el color de los abultamientos que presentaba. Vi que al fondo de la misma había varios tomates.

   La vacié sobre la mesa. Los pimientos tenián un aspecto inmejorable; los imaginé bien frititos en un fino bocadillo. Los pepinos eran de esos que ya no se ven; de piel tan fina que se consumen sin pelar con solo lavarlos. Y alli estabán esos tomates del color del tomate, de piel ligeramente satinada, redonditos, densos, consistentes. Cogí uno de ellos y lo olí; olía a tomate, a hierba, a huerto...

   Ya sabía cual iba a ser mi frugal almuerzo antes de la siesta, no podía equivocarme; aquel tomate prometía saber a tomate —desgraciadamente sé que muchos no saben de que hablo.

    —Ahora sabreis lo que es un tomate de verdad —me aventuré a anunciar a "mis chicas"— Lo lavé, lo corté y apareció repleto de pulpa y jugoso. Lo partí en varios trozos irregulares; como cachelos; como a mi me gusta, y lo aderecé solo con sal. Cogí un tenedor y le hice el honor del primer bocado a mi esposa que asintió saboreandolo gustosa. El segundo trozo fue para mi hija que me miró displicentemente como diciendo "no será para tanto", para acto seguido comentar tristemente —como no se cómo sabe normalmente un tomate no se si es como éste, pero está buenísimo.

   Los que han experimentado ese placer alguna vez, tienen suficiente con que les diga que ese tomate sabía a auténtico tomate. Para los demás haré un esfuerzo en describirlo: una consistencia en boca suave de tierna pulpa, un sabor intenso y refrescante agradablemente agridulce o, mejor, dulciagrio; un retrogusto dulce, como de fruta, contrastando a través de la sal.

  Tuve que trocear otros dos más. Gracias C por alegrarme el día.

Foto original y actual del autor de los artículos descritos en el texto


  

30 julio, 2013

Lengua y medicina II. A vueltas con el triaje

   ¿Como debería escribirse; triaje o triage? En mi opinión, siguiendo las reglas gramaticales en castellano; las palabras acabadas en -aje se escriben con "j" (abordaje, masaje, garaje, peaje...) lo más correcto es triaje. No obstante, cualquiera de las dos formas es igual de adecuada-inadecuada, ya que actualmente no se incluye en el DRAE. El uso del termino en castellano pertenece de momento casi exclusivamente a la jerga médica, adonde nos a llegado directamente a través del catalán; por mucho que a algunos les cueste reconocerlo.

   El verbo triar de origen incierto; francés, occitano o aragonés; ya está documentado en medios castellanos —aunque con uso muy limitado a determinadas zonas y dentro de la agricultura y la ganadería— desde los siglos XIII-XIV, y el DRAE lo recoge desde sus primeras ediciones con el significado de escoger, elegir. Solo por eso el termino triaje no tiene ningún sentido en castellano, porque el propio DRAE contempla desde el siglo XIX el sustantivo tría o trío como término que define la acción de triar. No obstante, tampoco esto parece necesario cuando disponemos en castellano de terminos tan útiles al caso como clasificar, distribuir o seleccionar.

   El origen del triage (en francés) relacionado con el mundo de la sanidad se debe al barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842), médico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón, que comenzó a utilizarlo como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla. Desde entonces el término se ha venido utilizando básicamente para clasificar la gravedad de los pacientes en situaciones catastróficas. Posteriormente su uso se ha extendido a los servicios de urgencias tanto hospitalarios como de atención primaria que, si se me permite la broma, frecuentemente presentan un panorama no tan alejado del de zona catastrófica.

   Durante el siglo pasado hasta la decada de los 80 la actividad más parecida al triaje que se venía desarrollando en el ámbito de la medicina era el "screening" o cribaje, que competía sobre todo al mundo de la investigación, la epidemiología y las actividades preventivas. La Atención Primaria, que hasta el momento practicaba una medicina básicamente curativa, tras la aparición de las primeras promociones de médicos de familia y la creación de los primeros centros de salud, toma conciencia de su relevante papel en las actividades preventivas y de promoción de la salud, e integra en la historía clínica el cribaje sobre todo de los factores de riesgo cardiovascular (HTA, tabaco, colesterol, diabetes, obesidad, sedentarismo, etc) con la novedad de aplicarlo no solo a los pacientes que acuden a la consulta sino procurando la captación de los usuarios presuntamente sanos.

   Por entonces emerge en Catalunya el concepto de triatge (en catalán; incluido en el Gran Diccionari de la Llengua Catalana) tal como lo conocemos actualmente. Es interesante apuntar que, antes de la adopción del término por los medios sanitarios, el concepto de triaje estaba restringido practicamente a la clasificación en las plantas de tratamiento de residuos. Casi podría asegurar que su uso aparece en los centros de atención primaria antes que en los hospitales. Desde muy al principio dicha actividad se consideró competencia básica de la enfermería en la recepción del paciente que solicita atención con caracter de urgencia o emergencia.

   A través de sucesivos congresos, simposiums, publicaciones, etc. unos años más tarde el ámbito sanitario castellanoparlante desafortunadamente se impregna de la aun más desafortunada transcripción del mismo al castellano; llegando así a nuestro triaje actual. Dicha circunstancia no debe de causarnos extrañeza; el DRAE reconoce recoger al menos 350 terminos provinentes del catalán. Es el caso de palabras tan conocidas como allioli (ajo y aceite) o capicua (cabeza y cola) o, mas sorprendente, palabras de uso tan corriente como papel, reloj o clavel (del catalán paper, rellotge y clavell respectivamente).

   Es pertinente mencionar el documento que la SEEUE (Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias) emitió en su momento manifestando su disconformidad con el termino triaje; que debería ser sustituido por el acrónimo RAC o el enunciado explícito de su contenido (Recepción, acogida y clasificación de los pacientes). Aprovecho para recomendar la lectura de dicho extenso documento; RAC DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS, en el que se describe con todo detalle lo que se considera una actuación excelente del enfermero ante el paciente presuntamente urgente, que, desafortunadamente, no siempre se lleva a cabo con la diligencia y rigor exigibles.

29 julio, 2013

Lengua y medicina I. También y sugestivo

   Una vez vencida la pereza de estos últimos meses, provocada por la exhaustiva cobertura informativa sobre la tristemente reciente catástrofe ferroviaria de Santiago, que se materializó en forma de queja por la manipulación que de la misma y de otras de similar cariz suelen llevar a cabo los poderes, me gustaría hablar de temas menos graves. Concretamente de ciertas, a mi modo de ver, incorrecciones en el manejo del lenguaje y más concretamente en el ámbito sanitario.

   Creo que nadie cuestiona la importancia del lenguaje en la comunicación humana. Pongo especial empeño, probablemente con frecuencia sin conseguirlo, en utilizarlo con toda la precisión que mi conocimiento me permite. Como cualquier herramienta, si se maneja con todo cuidado sirve perfectamente al fin para el que está destinado, en caso contrario puede volverse contra nosotros e incluso llegar a provocar algún daño. Esto es asi para cualquier tipo de relación interpersonal; y si en alguna hay que ser especialmente exquisito es en la relación médico paciente.

   Como preveo que el tema da para mucho, lo estreno como nueva etiqueta para ir presentando los casos según se me ocurran o acontezcan. Precisamente por eso me centraré hoy tan solo en dos errores comunes: uno discursivo y otro de dudosa adecuada utilización de un termino.

   El primero lo presentan con frecuencia los pacientes de personalidad hipocondríaca o al menos pesimista que manifiestan su preocupación ante determinado síntoma o signo que pueden llegar a considerar como "patognomónico" —aunque no conozcan ni de lejos la existencia de dicho término ni su significado— de una grave dolencia. Lo bueno de esto es que el paciente se te presenta como un libro abierto y puedes utilizar su falta "delatora" en tu provecho y, por ende, en el suyo. Por ejemplo:

   —Puede usted estar tranquilo que, por sus caracteristicas y la exploración realizada, puedo asegurarle sin temor a equivocarme que el dolor es de origen muscular o costal; probablemente un tirón, una mala postura o un traumatismo lo suficientemente leve como para que no lo recuerde. —el médico se afana en mostrar seguridad y restar importancia al motivo de consulta ante la ansiedad que ha detectado en el paciente.

   —Por otro lado, si además se pone uno nervioso el dolor puede acentuarse y acompañarse de otros síntomas...

   —Bueno, si usted lo dice... —interrumpe el paciente con igual ansiedad—  pero es que un tio carnal también murió de un infarto con mi edad y tenía el mismo dolor...

   —Perdone, —ahora es el médico el que interrumpe (y debe de hacerlo para acabar con la "rumiación" del síntoma)— pero ¿a que se refiere con "también"?; usted no está muerto, ni tampoco va a hacerlo en breve; al menos no debido al dolor que presenta hoy.

   La mayor parte de las veces el médico consigue, mediante este malabarismo lingüístco, arrancar al paciente una entre maliciosa y vergonzosa sonrisa, como la del niño al que se ha pillado en una mentira, lo que puede utilizarse para disminuir la ansiedad del mismo.

   En cuanto al término que, a mi juicio, no se utiliza todo lo adecuadamente que se podría es "sugestivo". A menudo, yo diría que exhaustivamente, en las historias clínicas aparece para describir un determinado dato o grupo de datos que nos hacen pensar que el paciente tiene con plausible probabilidad tal o cual alteración determinada. Pues bien, aunque el termino con el significado de "que sugiere" está admitido por la RAE, me parece más preciso utilizar "sugerente"; casi en desuso, más cercano morfológica y etimológicamente a " lo que nos sugiere". Sugestivo tiene más relación con la hipnosis (sugestión) o la capacidad persuasiva de una persona sobre otra, así como con aquello que nos resulta especialmente atractivo, insinuante o tentador que, en principio, no parece lo más adecuado en el contexto del proceso del establecimiento de un diagnóstico.