31 julio, 2012

Embaracitis

   Hubo un tiempo en que magia y medicina eran la misma cosa. El brujo, el chamán, el druida; figuras en las que a menudo recaía todo el poder, eran ubicuos protagonistas de todas las actividades del grupo.

   Poco a poco esos poderes se fueron diferenciando; concretamente La Iglesia en Occidente ha protagonizado preferentemente durante siglos todos y cada uno de los aconteceres de las distintas etapas de la vida del individuo desde la cuna hasta el lecho mortal: una civilización devota.

  Más recientemente, con el progresivo descreimiento de la población, el médico fue cobrando mayor protagonismo en la vida de las gentes, sin que en ningún momento el mismo alcanzara tintes de autentico poder; salvo el de enriquecerse en no pocos casos, sobre todo en los dos primeros tercios del siglo pasado.

  Y llegamos así a la actualidad, con un colectivo médico convertido, consciente o no, en mero instrumento político más que en auténticos profesionales liberales, encargados de la salud de una sociedad cada vez más medicalizada. Tal vez en el manejo del embarazo sea en una de las actividades en que más se ha manifestado dicha transformación.

   Hace ya tiempo tuve la suerte de trabajar en un centro de salud en el que los médicos podíamos elegir hacer el seguimiento de los embarazos. Asumir dicha responsabilidad ha sido tal vez una de las mejores decisiones de mi vida profesional.

   Un simple estetoscopio, un monitor de tonos fetales, tus manos y mucho conocimiento y aun más sentido común; amén de acceso a ecografías y alguna que otra prueba de laboratorio más o menos sofisticada, me bastaban para conducir a buen término el embarazo, hasta casi el mismo momento del parto, sin haber tenido que recurrir a la atención especializada. Si a esto unimos la circunstancia de que la mujer podía contar conmigo para cualquier problema o enfermedad que surgiera, relacionada o no con el embarazo, se comprenderá que figure en mi recuerdo como la relación médico-paciente ideal.

   En mi experiencia, no hay mejor ejemplo de lo intensa que puede ser esa relación que la que se establece entre una embarazada y el médico que la atiende. Puede decirse que entre las dos criaturas protagonistas y el médico; la mayoría de las veces por suerte en su papel de mero observador y consejero, se establecen unos lazos casi cómplices que perdurarán mucho tiempo despues del parto.

   Considero que no es irrelevante cuando se da la circunstancia de que el facultativo es varón. Doy por sentado que en no pocas ocasiones el médico viene a compensar las deficiencias que la futura madre pueda apreciar por parte de sus parejas en cuanto a compartir los inconvenientes que conllevan los progresivos cambios de todo tipo que se producen durante la gestación. Yo mismo confieso que me he comportado mejor como médico y como hombre con mis pacientes embarazadas que con los embarazos de mis propios hijos. Espero que mi mujer  sepa perdonarme algún día.

   Por eso no es de extrañar que, a la primera ocasión, acuda la orgullosa madre a tu consulta a enseñarte al neonato, en justa recompensa como "coautor" del evento. Y tampoco debe sorprendernos que en adelante no solo acuda a nosotros de primera mano ante cualquier problema, sino a solicitar nuestra conformidad con cualquier decisión del pediatra o de otro especialista.
 
   Pero no es de añoranzas, sino del embarazo como "enfermedad" de lo que realmente quería hablar; porque toda esa relación idealizada que he expuesto, llevada con poca destreza, puede ser contraproducente y contribuir a generar ansiedad en la ya de por si insegura futura mamá.
   
   A partir de mediados del siglo pasado, los éxitos de la cada vez más intervencionista obstetricia no admiten prácticamente discusión. Con todo los que nos cueste reconocerlo a las especialidades básicamente médicas, la genuina “medicina basada en la evidencia” es la cirugía, y la actividad intervencionista en general, y en cuanto a la obstetricia la casuística es además muy extensa. 

    A las episiotomías sistemáticas solo cabría objetarles que no siempre la reconstrucción del periné es todo lo acertada que debiera con lo que, en cuanto al coito hay un antes y un después de la misma y no se descarta que sea la principal responsable de más de una incontinencia urinaria precoz. 

   El beneficio de la mayor prodigalidad de las cesáreas no admite discusión. Tampoco caben dudas respecto al de los controles ecográficos seriados o las indicaciones de la amniocentesis, asi como los avances en la monitorización perinatal y la incuestionable relación con la reducción de las tasas de morbimortalidad materno-infantil.

   Pero no todas las actividades preventivas son igual de oportunas; algunas de ellas se prestan a todo tipo de devaneos.

   Pongamos el caso de la toxoplasmosis; una enfermedad en general de curso tan benigno, que lo normal es que se padezca de forma inadvertida, pero comprensiblemente demonizada por las potenciales consecuencias para el feto si se contrae en determinado momento del embarazo.

   Tal como están establecidos los protocolos actualmente, y más en uno de los países con más baja incidencia como es el nuestro, básicamente solo sirven para generar ansiedad tanto en el médico como en la paciente y conseguir llevarse algún que otro susto.

   Tras un periodo de gatuna persecución entre cuyas medidas no se descartaba en determinadas circunstancias el sacrificio del minino (hoy se estima suficiente un oportuno lavado de manos y unas razonables normas higiénicas), le llega el turno a unas medidas gastronómicas especialmente estrictas que obliga a muchas embarazadas, por ejemplo, a dejar de consumir carne durante la gestación a riesgo de tener que comer "suelas de zapato" en lugar de filetes. Todo ello sin ningún estudio que haya evaluado la justificación de estas medidas.

   Por si esto no fuera suficiente, ahora le ha llegado el turno al jamón; una nota más de inseguridad y angustia para la embarazada. Sinceramente, cuando alguna me consulta sobre los riesgos del consumo de jamón curado, no se muy bien que decirle. La prudencia y la tendencia actual del colectivo al que pertenezco, me obliga a desaconsejarlo, pero no puedo evitar pensar en lo absurdo de la medida: desde hace generaciones hasta ayer mismo el jamón estaba bien y hoy es un tremendo peligro. Estoy esperando ese estudio que supongo que nos informará sobre lo muchísimo que ha disminuido en España la toxoplasmosis congenita desde que la embarazada no consume jamón.

   Luego están los suplementos. Al clásico e indiscutible acido fólico; como apunte anecdótico recuérdese que fue la causa de que se recomendara el consumo de cerveza a las embarazadas hasta bien entrada la mitad del siglo pasado; y aun no se había inventado la cerveza sin alcohol, le han ido sucediendo el yodo, el hierro, la vitamina B12 y, en fin, compuestos polivitamínicos y de oligoelementos cuya verdadera necesidad es discutida pero que, con tantas pastillas, no hacen sino incrementar la sensación de que el embarazo es una situación de especial riesgo para la salud.

   Si además hace acto de presencia algunas de las complicaciones más frecuentes del embarazo: diabetes gestacional, hipertensión arterial, infección urinaria, hieperémesis gravídica, varices... o alguna  desviación paramétrica ecográfica, por pequeña que sea, en el desarrollo fetal, las visitas de control se multiplican por diez y, entonces sí, dicho embarazo adquiere automáticamente la condición de enfermedad con la correspondiente IT (incapacidad transitoria), independientemente del puesto de trabajo. Y no olvidemos el aborto habitual, la infertilidad, la fecundación "in vitro"; a todo lo anterior se une la circunstancia de la hiperprotección en el seguimiento : "con lo que me ha costado conseguirlo..." ¡Baja que te crió!

   Toda esta medicalización del embarazo puede hacer que la mujer se sienta algo más fragil e insegura ante lo que debería ser un hecho natural. Pero la raiz del problema hay que buscarla en la masiva incorporación de la mujer al mundo laboral.

   No hace falta trasladarse al tiempo en que nuestras abuelas parían; si se me permite la expresión, con las botas puestas, para comprobar que algo ha cambiado en la actitud de la embarazada ante su propia situación. En los nueve años en que llevé embarazos, lo habitual es que, salvo en trabajos especialmente fatigosos o de riesgo, la mujer mantuviera la actividad laboral hasta una o dos semanas antes del parto y en ocasiones hasta el mismo momento de éste.
   
   En los últimos quince años de forma progresiva se ha llegado a una situación en que casi lo raro es que alguna embarazada mantenga la actividad laboral después de las veinte semanas. De hecho hay empresas que, de acuerdo con las mutuas, en base a presuntos riesgos para el embarazo, proceden a la interrupción de la actividad laboral a partir de la 24ª semana de una forma estandarizada.
   
   En el centro de salud en que actualmente trabajo los médicos de atención primaria no hacemos el seguimiento del embarazo, pero si que me veo en ocasiones forzado a dar de baja a alguna gestante en estadios muy precoces por causas tan peregrinas como lumbago, cansancio, edemas, varices… aunque lo que realmente debería de consignarse es mala tolerancia al embarazo o incompatibilidad irreconciliable del embarazo con su puesto de trabajo.

   Existe la tentación de concluir que las mujeres de antes eran más duras y las de ahora unas blandengues, pero la cosa no es tan sencilla. Es más, la mujer actual se encuentra integrada, equiparándose al hombre, en puestos de trabajo que antaño le eran vetados por considerarlos inapropiados para su sexo e incompatibles con la situación de embarazo. Por ese mismo motivo, antes del establecimiento de la Constitución de 1978, no era infrecuente que a la mujer casada se la rechazara en muchas empresas para evitarse lios en caso de embarazo.

   La crisis del capitalismo con su progresiva deshumanización y aumento del nivel de exigencia de la empresa para con el empleado, ha provocado en éste una mayor desmotivación para contribuir al éxito de la misma; y eso unido a un incremento en el nivel de conocimientos, ha convertido al transigente empleado de antes en el actual, en ocasiones hiperexigente, reivindicativo de unas condiciones "dignas" de vida y laborales.

   Otro factor que influye, no menos que los enumerados hasta ahora, en que la embarazada adolezca tan precozmente de esa incapacidad para seguir en su puesto de trabajo, es la edad media de la primigesta; que se ha visto incrementada, desde el último tercio del siglo pasado, en algo más de diez años.

   Por todo lo expuesto, en lugar de consignar un diagnóstico más o menos inventado en el parte de la IT, ante la embarazada que acude a la consulta escasamente por encima de las veinte semanas de gestación quejándose de "no puedo más", viéndonos obligados a darla de baja, con perplejidad, sin que seamos capaces de encontrar una causa concreta, yo propongo el de EMBARACITIS.

 Alfredo Falcó Sales, 2012

19 julio, 2012

Mucho cuento: La última de suspense

08 julio, 2012

Receta azul

   ¡Por fin! Ha hecho falta una crisis económica mundial para que, tras veinte años de juegos malabares con la impresora para hacer la prescripción correctamente en el impreso de color correspondiente, y el reciclaje innecesario de varias hectareas de bosques de eucalipto, pero al final La Comunidad de Madrid a parido la receta única. ¡Ha nacido la receta azul!

   Si, ya lo sé, el color seguro que a muchos no les va a gustar. No me extrañaría que alguien se plantee que por qué azul. Grupos feministas dirán que debía haberse escogido un color más neutro; marrón o gris o blanco. Grupos gays que un ribete arco iris. Algún republicano viejo o de nueva hornada le encontrará connotaciones con la División fascista y con la Falange. El color de la policia, el de la aristocracia, Blue Velvet..., en fin, dirán otros. Lo que importa es que es única.


   ¿Podía haberse hecho antes? Por supuesto que sí; desde el principio uno de los datos del paciente, que aparecía impreso al realizar la prescripción, era su código de usuario, con lo que el farmacéutico podía distinguir perfectamente a que tipo de aportación estaba sujeto el individuo. El código era muy similar al que se ha comenzado a utilizar; unicamente el actual es más extenso porque tambien se han diversificado los niveles de aportación.

   ¿Tan necesario era el cambio? Si. Lo era antes; con todas esas recetas a la papelera, tantos paseos inutiles del paciente y tantas innecesarias consultas al médico, tantos errores de registro en la historía clínica y, en fin, tanta perdida de tiempo por un error tan usual como equivocar el color de la receta. Pero ahora es imprescindible. ¿Puede uno imaginarse recetas de no menos de seis colores diferentes?

   Mi pregunta es, dado que lo de la receta electrónica parece que va para largo, ¿tardará La Comunidad otros veinte años en darse cuenta de que con un modelo único de impreso, sin necesidad de ningún color en especial; tal vez una sutil "marca al agua" o un discreto logotipo, podriamos realizar las cada vez más absorbentes labores burocráticas? Lo digo porque el problema del despilfarro de celulosa (no seais mal pensados) y tiempo, a partes iguales, no está resuelto del todo. Aun tenemos al menos tres modelos de papel diferente: el simple folio en blanco, el de IT (incapacidad temporal) y la receta. Y, las nuevas impresoras que, como un moderno lavavajillas, tienen bandeja superior y de carga inferior, nos chulean succionando el papel de una u otra, e imprimiendo de una forma casi aleatoria; a poco que tengamos un pequeño despiste y estemos bajos de reflejos. Los ITs en las recetas y viceversa y así hasta seis combinaciones diferentes; una de ellas la correcta. Esto, llevado al terreno matemático, viene a decir que tenemos aproximadamente 1/6 de probabilidades de hacer la impresión adecuada. Asi que, parangonando a Einstein, no diré que Dios juega con nosotros a los dados pero si que nosotros imprimimos como si jugaramos con uno.

   Por supuesto que, en cuanto al tema de la nueva receta, lo más importante es la implicacion en cuanto a los cambios en la aportación de cada usuario, y he de decir que la impresión que me han transmitido en general los mismos es de conformidad. 

   La opinión generalizada es que el nuevo sistema de aportación es más justo. Claro que habrá que contemplar individualmente algunos casos puntuales y enmendar los muchos errores conceptuales y de calculo cometidos; y se cometerán inevitablemente, que habrá que ir solucionando. Pero básicamente comparto esa opinión general.

   De momento, como no puedo evitar ser un poco gamberro, me lo estoy pasando pipa con lo de agotar las existencias: incluso he barajado las recetas para que la mayor parte de los pacientes se lleven de los dos colores. Es de tontos, pero disfruto imprimiendo las de los antiguos pensionistas en verdes y las de los trabajadores en rojas y me complace amoscar a la ancianita que, cuando le voy a imprimir a proposito en verde, me dice "oiga, que esas no son las mías", y luego su mirada recelosa cuando le explico el TSI 001: "usted no tiene que pagar".

P. D.: Ya que estamos, que no se olviden de que aun está por resolver lo de las recetas de ISFAS, MUFACE, ASISA y los partes de IT de los MUGEJU, etc. ¿Se les habra ocurrido, o lo harán en un futuro proximo, unificarlos en recetas y partes de IT?

 Alfredo Falcó Sales, 2012

04 julio, 2012

In arte ars medica, I. Le médecin malgré lui



   Arte y medicina se encuentran ligados desde muy antiguo. A la profesión médica han recurrido a menudo desde todas las artes como tema de expresión e, igualmente, no son pocos los médicos que se ha acercado al arte de forma más o menos afortunada y apasionada, hasta el punto de que a menudo han llegado a abandonar su profesión en favor de aquel.

   De modo que, al espacio de un médico en el que predominan temas médicos, me parece que no esta de más recrearlo con alguna aportación relacionada con esa confluencia entre las artes; bellas o no, y el "arte médico". Y quiero comenzar esta serie de aportes precisamente por la obra que da nombre a este blog: El médico a palos.

   El titulo en español asi como la traducción libre; y hay que decir más bien la amputación que la adaptación, de la obra original de Moliere de 1666; Le médecin malgré lui (El médico a su pesar), se la debemos a Leandro Fernandez de Moratín.

   Y es de lo más oportuno traer a colación a Moliere y su obra. Muchos de los datos biográficos que han llegado hasta nosotros de Moliere son algo confusos a pesar de ser un personaje célebre en su tiempo. Dejó pocas referencias sobre si mismo en notas o escritos ni en cartas. Pero de su obra se deduce que tenía una opinión bien formada respecto a los médicos de su época. Algunos piensan que tal vez culpaba a estos de la precoz muerte de su madre en el parto de su propio nacimiento, así como a la de su madrastra, y tampoco salió bien parado de la asistencia que le dispensaron durante la larga enfermedad pulmonar que acabó llevándole a la muerte y que se supone que pudo ser una tuberculosis.

    No era precisamente buena la opinión que en general se tenía de los médicos de entonces, a pesar de que obtener el título no era  fácil e incluso el nombramiento requería de una llamativa ceremonia pública. Al parecer ese mal prestigio se lo ganaban a pulso con su actitud arrogante y escasamente humanitaria, con la que pretendían compensar sus escasos conocimientos sobre la enfermedad y los limitados recursos terapéuticos de que disponían para combatirla. No es de extrañar que fueran a menudo objeto de mofa y de la sátira, de la que Moliere, un autor que escribía para el pueblo, se hacía buen eco.

   La temática del médico y la medicina es en cierta medida recurrente en la obra de Moliere (en cuatro de sus comedias el médico es protagonista y en el Don Juan también hace acto de presencia) y, aparte de las razones aducidas anteriormente, no sería de extrañar que el conocimiento de la profesión que demuestra fuera debido a que tuviera por amigo y/o enemigo a uno o varios médicos. No olvidemos que Moliere se relacionaba directamente con la corte y el número de médicos adscritos a la misma con Luis XVI rondaba casi los ochenta.

  De cualquier forma es aconsejable, para el que no lo haya hecho aun, leerse esta obra en concreto. La de Moratín, por la lógica más fácil lectura y las aportaciones más cercanas a nuestro medio que éste tuvo a bien hacer, a pesar de que peca de demasiada pacatería y autocensura; y la original de Moliere, aunque sea en francés (no he conseguido encontrar una traducción al español fiel al texto), más fresca, atrevida y satírica que la anterior.

    Algunas sentencias celebres relacionadas con la medicina procedentes de las propias obras de Moliere o tradicionalmente atribuidas a este son:

   "Casi todos los hombres mueren de sus medicinas, no de sus enfermedades."
   "El mejor signo que puede haber es que el médico haga reír al enfermo."
   "Solo se puede morir bajo prescripción médica."
   "El médico es ese hombre que se mantiene a la cabecera del enfermo hasta que la medicina lo mata o la naturaleza lo cura."   
   "Médicos. Hombres de suerte. Sus éxitos brillan al sol...Y sus errores los cubre la tierra."
   "Los médicos no son para eso; su misión es recetar y cobrar; el curarse o no es cuenta del enfermo."
   "La muerte es el remedio de todos los males; pero no debemos echar mano de éste hasta última hora."
   "El hábito no hace al monje, pero si al médico: En cuanto se habla vistiendo toga y birrete, toda charlatanería resulta sapiciencia, y todo desatino se convierte en razonable.

   Por todo lo expuesto no es de extrañar que muchos consideren a Moliere un moralista, que hace suya la popular frase de la comedia ambulante "Castigat ridendo mores" (condena las costumbres riendo). Algunos van más allá atribuyéndole el origen de la introducción del código ético en la medicina.

Referencias:

Le médecin malgré lui de Moliere 
El médico a palos, L. Fernández de Moratín


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   Otro de los méritos atribuibles a Moliere fue la adaptación de la "Commedia dell'arte" italiana al teatro formal francés, A menudo sus representaciones se acompañaban de números musicales, canto y danza.
Quizá por eso sus obras parecen fácilmente proclives a adaptaciones musicales y no deja de extrañar que no se prodiguen más en este sentido. Concretamente con respecto a Le médecin malgré lui tan solo hay referencia de cuatro autores que se hayan aventurado a convertirlas en operas:

    Marc-Antoine Madeleine Désaugiers (1791)
    Jakob Haibel (1841)
    Charles Gounod (1858)
    Ferdinand Poise (1887)

    La de Gounod es la que ha trascendido y ha cosechado mayores éxitos, aun así resulta muy difícil conseguir alguna grabación de la misma. El siguiente video corresponde a una selección de la grabación que el sello Gaite Lyrique realizó en 1972 de la interpretación de la Orchestre Lyrique de la ORTF bajo la dirección de Jean-Claude Hartemann (descatalogada, prácticamente inconseguible). En ésta se puede apreciar la frescura y calidad de la música con la que Gounod acompaña al texto de Jules Barbier y Michel Carré, que se atienen tan fielmente al original de Moliere que motivó que la Comédie-Française intentará impedir su estreno.



                   

    Existe otra grabación en vivo,  que fue estreno mundial en 1961, en este caso interpretada por la Orchestra e Coro di Roma della RAI y dirigida por Nino Sanzogno. A pesar de que tanto los interpretes como la calidad sonora son mejorables el registro tiene una curiosa y enriquecedora peculiaridad: se acompaña de texto recitativo, en un ampliamente inteligible italiano interpretado magistralmente por Roberto Bertea, intercalado con los números musicales con texto francés; que completa lo omitido por los libretistas del original de Moliere. En conjunto me permito recomendar está grabación, teniendo en cuenta además que es la única que se puede conseguir por el momento no sin dificultad.

 Alfredo Falcó Sales, 2012