15º de 365. El tuteo

   Nunca le he dado demasiada importancia al lenguaje formal. Petenezco a una generación en la que de niño quedaban solo algunos retazos de la utilización del usted como muestra de especial respeto incluso dentro de la familia.
   Resultaba algo chocante cuando te desplazabas a un medio rural escuchar, por ejemplo, "digame usted, padre" o "¡Mire quien ha venido, madre!"
   Mis primos, catalanes, también hacían uso de algún término atávico al respecto. Tuteaban con naturalidad a sus padres pero, cuando eran reclamados por su nombre, se consideraba una falta de respeto contestar con un simple ¡Qué! La formula correcta era responder con un solicito ¡Que mana!; [¡Que manda (usted)! en castellano]
   Antaño el usted no era una mera señal de respeto formal, también se instrumentalizaba, para marcar las distancias por jerarquias o posición social y otros fines más complejos. A nadie se le ocurría entonces tutear a un maestro, a un abogado, al médico, al cura o a un agente del orden.
   En muchos colegios tambén se dirigían de usted los profesores a los alumnos, supongo que para enfatizar que lo que allí se trataba era de la máxima importancia y seriedad.
   Mi madre recuerda, aun con cierta angustia, que el peor castigo que recibia de mi abuela cuando la enfadaba, era que, de una forma totalmente antinatural comenzaba a dirigirse a ella de usted.
   Yo recuerdo, casi con la misma angustia, aquella vez que se me acercaron dos jovencitas muy peripuestas, a las que de un vistazo juzgué como potencialmente ligables, y cuando esperaba un ¿me puedes decir donde está la discoteca Pachá?, me chafaron con un ¿me puede decir que hora es? Pero vayamos al grano; de lo que quería hablar es, por supuesto, del tuteo en el ámbito médico.
   Llegué a la universidad recién comenzada la década de los setenta. Por entonces los estudiantes nos dirigíamos de usted prácticamente a todo el personal de la facultad, incluidos ugieres, secretarios y ayudantes. Tan solo hacíamos alguna excepción con cierta administrativa, tan joven como nosotros, de la secretaría de la facultad y los empleados de la cantina de la misma.
   Ya de MIR la cosa cambió. El Dictador llevaba muerto tres años y nos encontrábamos en plena Transición, Cambio, Apertura, Democracia... Los residentes tratabamos de tu a algunos adjuntos, sobre todo los que daban pie a ello, probablemente con ánimo rejuvenecedor. Tuteabamos a las enfermeras; a las más jovenes y, sin embargo, podíamos dirigirnos de usted a un celador de cierta edad. Dichas distinciones creo que estaban dictadas más bien por el hábito en las normas de urbanidad que por ninguna intención clasista. También había aun alguna monja en plantilla a las que nos dirigíamos con "hermana" o "sor lo que sea".
   Estaba también ese otro curioso tuteo, más propio del medio hospitalario pero que trascendió al poco también a la atención primaria, que suele usar el personal de enfermeria y auxiliar con ese paciente de perfil mayor, crónico, pluripatológico, asiduo.., aunque puede hacerse extensivo a cualquier otro paciente, y que no es sino otro rasgo más del cariño en el trato que suelen recibir los mimos de este sector del personal. "Anda, Juan, déjame el brazo que te tengo que sacar sangre para un análisis" "Antonia, ¿quieres que te de algún calmante?"
   Tras haber trabajado en diversas suplencias e interinidades en el Servicio Especial de Urgencias, en medicina general, de médico de pueblo, de ayudante de traumatología, de pediatra y algunas otras vicisitudes acabé consiguiendo plaza fija de médico de familia.
   Desde muy al principio me convertí a la Liga de Los Sin Bata; tengo la convicción de que el respeto y la consideración profesional se deben de ganar a diario con tus actos y no con los aspectos formales: me sobra todo tipo de uniforme. Por el mismo motivo no me importaba que algunos pacientes me tutearan. Solía ser gente que te ven joven y ese tuteo no malintecionado es porque te sienten cercano. O el de la señora de determinada edad que te identifica con su hijo sin por ello perder ni un apice del respeto que como profesional de la salud mereces. El que nunca he llevado nada bien es es otro tuteo que articulan algunos pacientes con clara intención descalificadora. Contra ese siempre me he revelado enfáticamente.
   Me refiero al del individuo que se presenta ante ti con un tuteo desgradable en la expresión y en la actitud, que suele acompañar a una serie de exigencias injustificadas. Individuo que no deja de cuestionar todas tus decisiones, cuya idea directriz debe de ser algo parecido a "tu eres un empleado del gobierno y estás ahí para servirme y atender todas mis exigencias te guste o no porque para eso te pago" Francamente encantador. Por entonces, en ocasiones, me enzarzaba en enconadas discusiones por este hecho que casi nunca conducian a nada bueno.
   Todo eso, por suerte ha ido cambiando con el tiempo; o soy yo el que he cambiado. Tal vez sea que mi presencia; las canas, la experiencia, mi actitud, el lenguaje no verbal... se haya tornado en merecedora de mayor respeto ya de entrada. También puede ser que la gente en general haya templado sus formas tras esos años caóticos que siguieron inmediatamente al fin de cuarenta años de dictadura, durante los que la consigna era "¡Todo vale!". O ambas cosas y alguna otra circunstancia que se me escapa.
   Llevo ya más de diez años en la misma consulta. algunos pacientes están conmigo desde el principio. Les he visto crecer de niños a adultos, casarse y tener hijos. He visto romperse parejas y, curiosamente, seguir siendo pacientes mios cada uno por su lado. A otros los he visto envejecer, mientras yo tambien envejecía, y cargarse de achaques. Otros, desgraciadamente, han enfermado gravemente y de algunos he tenido que certificar su defunción. He sido testigo, y no precisamente mudo o ajeno, de muchos de sus avatares y me he esforzado en mantener un trato distendido, optimista, comunicativo, familiar...
   Tal vez por eso, con los años, casi todos me llaman Alfredo sin más, ni doctor ni don; Alfredo a secas: Tengo cita con Alfredo. Gracias por todo, Alfredo. Buenos días, Alfredo, vengo porque me dijiste...
   Tengo asociada a cada persona con su nombre de pila y se que les da confianza que les llame solo por el mismo en la sala de espera. Por supuesto que tambíen tuteo a todos con escasas excepciones; ese tuteo del que hablaba; respetuoso pero entrañable.
   Ese trato de confianza no interfiere en mi labor profesional; por el contrario, salvo excepciones, la facilita. Es un tuteo ganado a pulso.
   Si tu no lo aceptas, ¡usted se lo pierde!
  

10º de 365. Lo "mejol" el omeprazol

Hoy; ya ayer, se ha caracterizado por haber atendido a más pacientes de reparto de otros compañeros ausentes, que mios propios. En estas circunstancias es cuando puedes apreciar las diferencias con las que ejercemos nuestra profesión cada uno de nosotros. Unos son más minuciosos en la cumplimentación de la historia clínica, otros más preocupados por el gasto en general, un buen numero huyen de asumir los trastornos mentales como de la peste.    Son algo más jovenes en general y a pesar de llevar años en atención primaria, dado que su formación ha sido básicamente hospitalaria, sobre todo ligada a medicina interna, siguen buscando el diagnóstico brillante incluso donde es más que improbable encontrarlo.    Los pacientes, sobre todo los que llevan muchos años con el mismo médico, también son diferentes, ya sea por la impronta que deja en ellos la forma de conducir la consulta el facultativo o que, por el dicho de "Dios los cria y ellos se juntan", con el tiempo se van redistribuyendo por los distintos cupos y, al final, cada médico suele tener los pacientes que se "merece" y viceversa.    Alguno de estos pacientes se sorprenden de tu forma de enfocar su problema, como si les estuviera atendiendo un médico que hubiera venido del espacio sideral; para bien o para mal.    Con esto no pretendo ni mucho menos juzgar la competencia de mis colegas, tal vez soy yo el que más "méritos" reune para ser juzgado. De lo que estoy hablando es del estilo, que a la hora de la verdad es lo que hace que un paciente se decante más por uno u otro facultativo en la libre elección de médico.    Pero no era de eso de lo que quería hablar hoy sino de una de esas famosas ventanitas puñeteras con mensajes mortificantes. Y lo hago hoy porque este ha sido el día en que por diversas circunstancias más veces y más seguido he tenido que soportarla. Me refiero a esa que aparece cuando vas a prescribir a un paciente por primera vez un IBP (inhibidor de la bomba de protones) que no sea el omeprazol, que además, para mayor escarnio, aparece por duplicado; una detrás de otra.    Este tipo de mensajes siempre me ha parecido denigrante, ofensivo y molesto por demás. Aun asi, pudo tener cierto sentido en su momento, pero a estas alturas, cuando está probado que en algunas circunstancias es imperativo prescribir cualquiera de los "vetados" en lugar del omeprazol parece como mínimo producto de la inercia, la dejadez y el absurdo. Por no hablar de que, una vez salvado el escollo de prescribirlo, el fármaco queda marcado con un triangulo parecido al de "material radioactivo", como si hubieras cometido el peor de los desastres. Triangulo que puede ser rojo, amarillo o verde, supongo que dependiendo de las estaciones meteorológicas (es broma).    Como ya he ido anunciando, me queda menos de un año para jubilarme. Llevo sufriendo el mensajito unos diez años. En todo este tiempo no ha servido para disuadirme de hacer la prescripción que creo más correcta. Tampoco me ha servido para aprender nada que no supiera ya, recurriendo a la página web que me sugieren... para que me enseñen. Primero porque no me he molestado en entrar en la misma jamás y segundo porque, de haberlo hecho, con la de veces que me han remitido debería haberlo aprendido ya.    Incluso puede llegar a molestar a los facultativos-economos, mucho más contumaces con las directrices del ahorro a toda costa que la propia administración, en los que podría causar un efecto negativo y de rechazo a sus propias convicciones por revanchismo.    En la segunda ventana el argumento supuestamente disuasorio aludiendo a la diferencia de precios es ridiculo, porque dichos precios están desactualizados y cada vez se encuentran a menos distancia uno de otros.    En otras palabras, el puñetero mensajito reiterativo hasta la saciedad parece no cumplir otra función que dar por... ahí una y otra vez.    ¿Sería mucho pedir que, como regalo de despedida a un futuro jubilado, retirara; aquel a quien corresponda, las dichosas ventanitas con sus mortifcantes absurdos mensajes?    Gracias por adelantado.

9º de 365. Día de locos

   Creo que todos hemos experimentado en más de una ocasión como las dolencias que consultan los pacientes vienen por rachas, casi con caracter epidémico; me atrevería a decir. Yo he tenido en una ocasión hasta tres fibrilaciones auriculares de debut en el mismo día y casi seguidas.
   Hoy ha sido practicamente un monográfico de "los nervios". Primero un paciente joven que no era de mi cupo y me ha tocado de reparto y que solo venia a por los partes de confirmación, que su médico se los deja de dos en dos en el mostrador, pero se habían agotado. No he podido dejar de sorprenderme al comprobar que lleva más de doscientos días de baja además en dos empresas. Motivo: ansiedad. No he entrado en materia, pero me ha parecido que es un típico caso de rentismo dada la actitud chulesca del paciente.
   Casi inmediatamente detrás otro que venía al resultado de una analítica general, incluida serología a ETS (enfermedades de transmisión sexual) solicitada por un contacto dudoso meses atrás. Además había recibido tratamiento antidepresivo y ansiolítico por problemas conyugales, despido de empresa, etc. Al parecer ahora tenía trabajo garantizado para un buen numero de años y había reecho su vida sentimental por lo que se ncontraba en un buen momento y no tomaba medicación. No obstante me ha pedido que le dejara el ansiolítico en la receta electrónica por si acaso, cosa que me ha parecido la mar de oportuno dado que el paciente tiene ciertos rasgos obsesivo-compulsivos.
   Dos o tres pacientes más y acude una por debajo de la treintena de edad, que hacía tiempo que no veía, que casi nada más sentarse irrumpe en un llanto desconsolado, balbuceando algo de que no puede más y la empresa y que esta muy mal... Consigo serenarla y que al menos se explique y compruebo que su caso entra dentro de lo que figura como ambiente adverso de trabajo. Viene con la idea clara de que quiere la baja. No me opongo de entrada pero le explico las limitaciones de la misma y que los problemas con la empresa no se solucionan en la consulta del médico, y le aclaro que es mejor que sea así porque si no entraríamos en el terreno de la enfermedad mental, cosa que no le conviene. No le hace mucha gracia; esperaba otra cosa (vaya usted a saber que). Le ofrezco un ansiolítico a demanda que acepta y al ir a tramitarle la IT (incapacidad transitoria) no queda muy claro el nombre de la empresa por lo que la emplazo para más tarde cuando lo sepa.
   Asi ha transcurrido la mañana más o menos relajadamente. No me responde con exactitud la memoria pero creo que ha habido un par de pacientes más a los que he prescrito ansiolíticos antidepresivos o ambos, pero creo que ya estaban pautados.
   El momento álgido ha sido a partir de las doce, cuando parecía que la mañana prometía seguir igual de tranquila. Un paciente pasados los cuarenta, que solo ha acudido una vez a mi consulta en los últimos cinco años, antecedentes de años de abuso de alcohol y drogas y diagnosticado de esquizofrenia. se presenta con lenguaje verborreico, inconexo e ininteligible. Da la impresión de algo agitado pero no actitud amenazante. En la receta electrónica que no ha renovado hace más de un año figura una medicación, en un informe de mayo otra y me enseña una cita a primeros de julio a la que es más que evidente que no ha acudido.
   Con toda la prudencia y tacto que puedo le comunico al paciente que no le puedo recetar ningún medicamento hasta que no averigüe su tratamiento actual. Hay una pequeña resistencia al principio pero al final parece entenderlo y consigo que salga a la sala de espera tras haber llamado al centro de salud mental y quedar a la espera de que me llame algun psiquiatra que me pueda poner al día.
  Cuando entró el paciente anterior la sala de espera quedó vacía, pero ahora ya hay cinco personas esperando: Una señora que defiende firmemente que le toca a ella cuando no es así, un joven que es el que de verdad está el siguiente en la lista y por suerte solo viene a renovar la rectea electrónica.
   A continuación le toca el turno a una pareja, la cita es para la señora de 73 años con nombre y apellidos completamente hispanos a la que acompaña su hijo, que comienza a hablar con un deje afrancesado casi ininteligible, pero desde el principio capto un tono exigente. Aporta un informe de ingreso por tres días en nuestro hospital de referencia: Diagnostico al alta: golpe de calor. Seguir mismo tratamiento más heparina y ajustar Sintrom por su médico de cabecera. Averiguo que los tres días de ingreso han sido básicamente para resolver algunos desordenes electrolíticos transitorios.
   Al rato, no sin esfuerzo, ya me he hecho una idea de la situación: la paciente no es mia, es de reparto por ausencia de su médico habitual. La última nota en su historia es de hace trece años y, por entonces no tenía ningún diagnóstico ni tratamientos concretos. Durante todo ese tiempo ha permanecido bajo seguimiento y control por un seguro privado. No tenemos ningun dato al respecto. La paciente es sorda total desde hace años y no usa audífono por que no lo toleraba por no se que ruidos. En varios momentos de la entrevista tengo que comunicarme con ella por escrito. El hijo, al que cada vez me cuesta más entender porque se está poniendo nervioso, consigue no obstante, transmitirme que la familia ha observado cambios en la conducta y las actividades cognitivas de su madre y que alguien tiene que darle una solución. Tras muchas vueltas y tiras y aflojas consigo que acceda, como primera medida fundamental acudir al otorrinolaringólogo (ORL) para valorar soluciones para la sordera y, si la solución es el sonotone, que se lo faciliten porque si no va a ser sumamente dificil valorar su estado mental.
   En cuanto al Sintrom y resto de medicación que me muestra; diureticos, antihipertensivo, hipolipemiantes, etc. Le pido que me traiga los informes del seguro privado proque si no tendremos que empezar de cero. Le receto heparina para los proximos días hasta que vuelva a citarse.
   Cuando salgo de nuevo a la sala de espera vuelve al ataque la que cree que le toca a ella y no, aun no, le corresponde entrar a una paciente asiatica con hija de acompañante que esperaba prudentemente a ser llamada.
   Viene porque había tenido una ligerísima alteración en la TSH (hormona estimulante del tiroides) en periodo de lactancia tras reciente parto, que compruebo que se ha normalizado. No hay manera de hacerle entender que en principio no hay que repetir el analisis. Veo que tiene en receta electrónica un complejo de vitaminas y yodo que aun está tomando y un anticonceptivo gestagénico, que no está cumpliendo porque dice que no se puede tomar dando el pecho. A pesar de que le informo que si, que ese precisamente es para esa situación, insiste en que no lo va a tomar. ¡Hasta el próximo embarazo! Pienso para mis adentros.
   Por fin entra a la que le tocaba todo el rato y no, que ya sí. Por no enrrollarme: vértigo de un mes de evolución de más que probable origen psicógeno que, sin embargo, antes no se acompañaba de hipoacusia y; mira tu por donde, ahora si. Tabla de ejercicios de reeducación vestibular, receta de sulpiride solo para momentos puntuales y PIC (parte interconsulta) al ORL
   Por fin solo queda la que no sabía su empresa. Entre medias de uno y otro paciente he ido vigilando como se encontraba el paciente psicótico y le he pedído calma porque aun no había contactado con ningúan psiquiatra, pero en una de ellas me ha dicho que se iba al centro de salud mental porque ahí le facilitan la medicación cuando le hace falta. No he podido retenerle más. No obstante al poco me ha llamado el psiquiatra responsable y me ha puesto al corriente de lo dificil de llevar este paciente, cuan a menudo abandona el tratamiento y de la medicaciión pautada en la actualidad.
    Le tramito el parte a la paciente referida la encuentro un poco más serena pero igulmente poco conforme con que la IT sea limitada. La cito para el lunes próximo a ver que tal.
   Son las 14:15 cuando deberían ser las 13:00. De locos

8º de 365. Las ITs

   Otra vez me ha entrado esa especie de dejadez. He estado dos días sin escribir y esta entrada la abrí ayer y hasta hoy no me he lanzado a comenzarla.
   No es tan solo pereza, más bien al contrario, tengo verdaderas ganas de continuar a diario. Lo que me pasa es que se me atropellan las ideas y al final no aflora ninguna de forma suficientemente concreta y ordenada como para poder plasmarla de forma inteligible.
   En esta ocasión me gustaría hablar sobre lo que supone para nosotros el control de la baja laboral o, como se denomina oficialmente, incapacidad transitoria (IT). Es tanto lo que se puede decir sobre este tema que daría para un manual y sobrepasaría el espacio que razonablemente debe de ocupar cualquier apartado de un blog para no desmotivar al lector.
   Recuerdo, por ejemplo, cuando la IT se hacía a mano en unos talonarios de dos colores azul de tamaño DIN A5, para los partes de baja y de alta, y rojo apaisado y algo más pequeño para los sucesivos partes de confirmación. Había otros talonarios verdes que eran para las bajas por accidentes de trabajo; antes de que se transfiriera casi por completo dicha cobertura a las mutuas laborales, el antiguo INSALUD a menudo también se hacia cargo de estas contingencias.
   Cada régimen (general, autonomo, empleado de hogar, agrónomos, de minería y del mar) tenían sus propias bases y prestaciones asi como diferentes periodos para comenzar a percibir estas.
   Dichos talonarios repletos de casillas, que había que rellenar con los detalles correspondientes, se editaban para realizar cada documento por triplicado en papel autocopiable, pero era tan malo que, por supuesto no podía utilizarse para rellenarlos ni pluma ni roller, porque el último ejemplar era ilegible incluso usando un boligrafo y apretando con fuerza al escribir.
   La única contabilidad que llevabamos era la referenccia del último parte de confirmación emitido, que el paciente traía para emitir el siguiente, a lo que se añadía que también se anotaba la evolución en la historia clínica, por supuesto todo ello a mano.
   Pero no es de estas peculiaridades funcionales de las que quería hablar, sino del hecho razonable, y plausible de que por entonces era práctica habitual que el médico especialista procediera a emitir la baja, los partes de confirmación y el alta en su momento; es decir, la gestión de la IT por completo en aquellos casos en que esta estaba relacionada con una patología que atañía a su especialidad.
   Ya se que la SEMFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) no esta de acuerdo con esta circunstancia; aunque ese tema no es tan aireado en la actualidad, hace cosa de unos cinco años o más fue un asunto princeps la defensa de que la IT debía ser competencia exclusiva del Médico de Familia. Daban razones más que sobradas, incluidas por supuesto las económjcas; por el gran gasto que la IT supone para El Pais.
   Curiosamente, coincidiendo con dicha euforia por delimitar/incrementar nuestras competencias, también se reconocía que una de las principales dificultades para llevar adecuamente esa gestión, concretamente evitar la prolongación innecesaria de los periodos de incapacidad, en la mayoría de casos está relacionado con la demora en la realización de determinada prueba complementaria o en la cita de revisión el especialista. Asunto de dificil solución ya que el tiempo nos ha dado sobradas pistas de que el especialista no considera en la mayoria de las ocasiones la condición de trabajador del paciente y su supuesta inhabilitación para sus actividades laborales mientras no se resuelve su caso.
   De una forma casi sístemática los especialisats ignoran y "no se mojan" sobre este tema, ni aun solicitandoselo explicitamente, cuando éste tiene que ver con un apartado tan importante con el acto médico integral como es el prónostico.
   Finalmente somos los médicos de familia los que, sin ningún apoyo por su parte y con la presión de las mutuas con sus "propuestas de alta" y de las inspeciones médicas con el traslado a nosotros de dichas propuestas y los absurdos informes complementarios de los partes 10º y 30º y otras zarandajas, tengamos que "lidiar con el toro" tomando a menudo decisiones en un sentido o en el contrario de una forma casi intuitiva.
   En las raras ocasiones en que la Inspección Médica por fin se lanza a reclamar al especialista dicha información, la mayor parte de las veces solo consiguen evasivas.
   Hace alrededor de quince años, trabajaba por aquel entonces en Móstoles, los médicos de familia nos pusimos muy reivindicativoa y conseguimos que los especialistas volvieran a hacerse cargo de las ITs de su competencia, concretamente casi todos los traumatólogos y psiquiatras asi lo hacían, y puedo asegurar que la experiencia fue positiva en cuanto a la reducción de los días de baja y la mayor diligencia en la resolución del problema y de realización de las pruebas pertinentes.
   Por último, una reflexión en contra de que la IT la gestionemos, como se lleva a cabo actiualmente de forma exclusiva y sin apoyo real ni de especialistas ni inspecciones; no incluyo a las mutuas porque el conflicto de intereses es evidente y no disfrutan del potencial poder decisorio que si ostentan los otros mencionados: Partiendo del principio de que todo paciente que acude a mi consulta tiene una dolencia a la que tengo que atender y tratar de resolver; mientras no se dmuestre lo contrario. Igualmente, considerando que la buena relación medico-paciente es una pieza fundamental del éxito terapéutico. Es incuestionable que la gestión de la IT, cuando esta se prolonga más de lo supuestamente razonable, y comienzan a hacer acto de presencia signos de suspicacia respecto a la sinceridad del paciente en cuanto a su también supuesta mala evolución, no contribuye más que al deterioro de dicha imprescindible buena relación, con las consecuencias negativas para la dolencia actual; incluso aunque esté sobredimensionada o el paciente sea un rentista y/o sobre futuras dolencias que el paciente pudiera padecer.
   Necesitamos que esa responsabilidad sea compartida de forma real y eficiente por todos los agentes implicados en la contingencia, porque de seguir así no se extrañen de que cada vez nos impliquemos menos y... ¡que discuta con ese paciente Rita!
   Aquí lo dejo aunque el tema de la IT, como decía da para mucho más. En otra ocasión, tal vez lo retome.
   Solo una cuestión que podría calificarse de anecdótica y que sirve para probar la arbitrariedad de la Administración en este y otros asuntos. Hace unos cuantos años en determinadas areas se ingresó en nómina de forma sorpresiva una cuantia en concepto de incentivo por la gestión de las ITs. Curiosamente yo cobré un buen pellizco, por encima de lo que se les asignó a mis compañeros, "sin comerlo ni beberlo"; aun no me lo explico porque mi filosofia al rspecto es equiparable a la de "in dubio pro reo".